層狀角膜移植手術 視障者新福音

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【文/臺大醫院眼科 王一中醫師】

層狀角膜移植手術  視障者新福音 
  角膜移植手術發明至今回復許多盲人的視力,重見他們的光明,我想它是世界上最重要的手術之一,也是目前器官移植手術中,施行相當多的一項手術,但是就身為眼科醫師的我來看,不論是對接受手術的患者或施行手術的醫師,他們心中一定還一直有更多的期望,就是希望能夠有更完美的角膜移植手術出現,更能造福這些角膜移植患者,使他們的視力恢復更快、更好。近10年來,在科技的發展下,確實也朝著患者和眼科醫師心願努力的突破,那就是層狀角膜移植手術的研發,它的出現不只帶來了新的視野,也帶來新的思維。以下我們就簡介層狀角膜移植手術。

  角膜組織就好像一片超高階的鏡片,讓我們的眼睛無論是在白天或是晚上都能清晰的讓光線影像進入眼球內,不受到天候和環境的干擾。其構造由外而內包括了三層,表皮層、基質層、和內皮層。表皮層可以抵抗外界病原菌的侵入,而且表面光滑可以讓光線精準的投射在視網膜中心上。角膜基質層佔角膜85%以上的體積,由於其內纖維組織排列整齊,所以形成一個透明的組織,光線可以順利通過,不會產生反射或散射。角膜內皮細胞層則是控制角膜基質和表皮細胞層的含水量,讓我們的角膜組織保持一定的濕潤度,視力因而穩定,不會有時而清楚、時而不清楚的現象。但是這些層狀組織如果壞了的時候怎麼辦?以前的話,就是把角膜組織整層換掉,這樣的手術方法對大多數的患者的確都相當有幫助,但是有兩個問題還是不能有效的解決,一個是角膜內皮細胞的排斥問題,另一個是術後高度散光的問題,因此就有了層狀角膜移植手術的觀念出現了,希望能有效的解決這些問題。

  首先談的是角膜表皮細胞在出現了問題之後,會有那些治療方式,如果是一些反覆性的角表皮細胞破皮,例如外傷或失養症所引起,眼科醫師可以運用雷射角膜表層切除術,來解決惱人的表皮破皮所產生的疼痛困擾。如果是因為角膜表皮細胞的幹細胞功能不全,所產生的角膜表皮癒合不良、新生血管和角膜混濁,例如角膜化學灼傷或天疱瘡等,則可以用角膜上皮細胞或表皮幹細胞移植合併羊膜移植和自體血清治療等方式,來穩定角膜表皮細胞,這些治療方式我想也可以算是一種層狀角膜移植手術。

  角膜基質的問題,當角膜產生任何疾病時,影響到基質層時就產生基質層混濁不透明的現象,也就是角膜混濁,光線影像無法透過,視線因而受到阻礙。但這個時候的角膜內皮細胞層是健康的,如果我們接受了全層角膜移植手術時,則角膜內皮細胞也會一併移植,因此當產生排斥時,角膜內皮細胞就會受到傷害,很可惜的是角膜內皮胞不會再生,受到排斥傷害後,細胞數目不足以維持角膜正常含水量,所以角膜就會水腫,但如果再接受一次全層角膜移植手術,那麼排斥機會比第一次的機會更高,所以會陷入愈來愈糟糕的情境當中,因此現在的觀念是將自己健康的角膜內皮細胞保留著,只移植混濁的角膜基質和上皮細胞,這種方式我們稱為DALK(前角膜深層移植手術),這樣可以保留自己健康的內皮細胞,避免掉眼科醫師最擔心的角膜內皮細胞排斥困擾及其後續的持續排斥問題,這是因為表皮細胞層和基質層的排斥,不會造成眼科醫師在治療上的困擾,這類型的排斥現象是比較好解決的,如此一來我們就可以繼續使用我們自己的角膜內皮細胞了。

  但是對於一些角膜內皮細胞壞掉的患者,其他層是好的,例如角膜內皮細胞失養症,或手術後引起的內皮細胞受傷等疾病,我們會只換掉角膜內皮細胞層,為什麼不換掉全部角膜,只換掉內皮細胞層?因為要避免全層角膜移植術後,因為縫線施力不均勻造成的所高度散光,使得術後視力快速恢復,這種手術目前我們稱為DSAEK(彈力層撕去後角膜內膜皮細胞移植手術),由於DSAEK的發明使得移植術後病人的視力快速恢復,病人滿意程度也大為提高。

  不管是DALK或是DSAEK,對目前需要角膜移植的患者而言,這些層狀角膜移植手術都是一大福音,因為會增加術後的視力恢復速度和也會減少排斥的問題。不只如此,因為科技的進步,例如飛秒雷射的引進到這類手術當中,使得這一類層狀角膜移植手術,甚至包括全層的角膜移植手術,能夠做得更精準和更完美,這些都是科技和醫療界集體努力的成果,也是患者的福氣了。

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