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類風濕性關節炎治療藥物的演進
1930年代使用非類固醇抗發炎藥物NSAID治療類風濕性關節炎，1950年代發明了類固醇，其抗發炎作用強，藥效優於NSAID，確實給病人帶來明顯的痛苦減輕。之後有各種免疫調節劑陸續問世。1980年代正式將胺基甲基葉酸（methotrexate）應用於類風濕性關節炎之治療，結果比其他免疫調節劑之藥效快，對疾病修飾也更為明顯。1990年代，則有環孢靈、leflunomide等新的免疫調節劑，以及生物製劑被開發出來，例如：抗腫瘤壞死因子、IL-1受體拮抗劑，使類風濕性關節炎的治療邁入了新紀元，2000年代更研發了B細胞標靶治療、IL-6受體拮抗劑，以及針對T細胞與B細胞相互作用或參與訊息傳遞之重要分子的標靶治療。
非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs)
NSAID主要的作用機轉是阻斷前列腺素的合成而抑制發炎反應，它可以止痛、解熱、消炎，但不能阻止關節的破壞與變形。傳統NSAIDs消炎效果不錯，但有嚴重的腸胃道副作用，甚至導致潰瘍、出血及穿孔，而且這些嚴重的腸胃道併發症往往沒有預警症狀，患者併用制酸劑或H2-antagonist反而增加這些併發症的危險性！
傳統NSAIDs腸胃道副作用之高危險因子包括：年齡超過60歲、女性病患、過去有消化性潰瘍病史、使用類固醇、使用抗凝血劑及幽門螺旋桿菌感染者。NSAIDs經由抑制COX，阻斷前列腺素的合成，可以達到消炎作用，但前列腺素也有保護胃、腸、腎臟及血小板等正常生理作用。研究發現正常生理狀況下，是COX-1作用，合成前列腺素。而發炎時，則是COX-2作用，合成前列腺素。傳統NSAIDs會抑制COX-1與COX-2，因此容易有腸胃道副作用，後來新開發的特定性COX-2抑制劑，僅抑制COX-2，不會抑制COX-1，因此可以大幅減少腸胃道副作用。RA患者長期需使用消炎藥物，亦常併用類固醇，屬於腸胃道副作用之高危險群，可以使用特定性COX-2抑制劑來治療關節炎。
特定性COX-2抑制劑雖然比傳統NSAIDs可以減少大約50%的潰瘍發生率，然而在使用某些特定性COX-2抑制劑於其他適應症（大腸腺性息肉預防）的臨床試驗中，發現它有較高之心血管阻塞等副作用。但目前則已知道包括傳統NSAIDs與特定性COX-2抑制劑都有心血管副作用，美國食品藥物管理局要求在藥物說明書上皆須加註會有增加心血管阻塞風險之警語。
生物製劑-類風濕性關節炎治療的新里程碑
類風濕性關節炎患者的關節受損主要是遭受各種免疫細胞直接或間接 (如分泌過多腫瘤壞死因子等細胞激素)的攻擊，生物製劑則是針對類風濕性關節炎的免疫異常機轉，利用生物科技的方法特別製造合成出來的「標靶治療」藥劑。最早使用於治療類風濕性關節炎的生物製劑為抗腫瘤壞死因子，目前已有恩博及復邁在台灣上市，另有數種類似機轉之藥品在全球行銷。隨後發現針對B細胞之標靶治療，目前有抗CD20單株抗體(rituximab)已被核准用於治療類風濕性關節炎。
此外還有IL-6受體拮抗劑，以及針對T細胞與B細胞相互作用的標靶治療即將上市，以及參與訊息傳遞之重要分子的標靶治療正在進行臨床試驗。生物治劑相較於傳統治療藥物，不僅治療效果卓越，且作用迅速，可以快速有效消除關節炎症狀，還可以減少關節破壞，改善日常生活功能，提高生活品質。使用生物製劑要特別注意的副作用有感染,特別是抗腫瘤壞死因子容易感染結核或使潛伏性結核復發，其他副作用還有自體免疫疾病、神經脫鞘性疾病、心臟衰竭等。
Etanercept（Enbrel）恩博：
恩博是利用基因工程將人類免疫球蛋白分子IgG1 Fc區和p75腫瘤壞死因子受體組合而成一種可溶性受體 ， 它可以結合類風濕性關節炎病人體內過多的腫瘤壞死因子， 進而抑制免疫細胞引發一連串發炎反應。使用方式，成人為25mg 皮下注射，一星期二次。小孩為0.4mg/kg 皮下注射，一星期二次。適應症有類風濕性關節炎、幼年型類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬、乾癬性關節炎，前兩項適應症，在符合規定條件下健保可以給付，其他適應症之健保給付，仍在審議中。
Adalimumab（Humira）復邁 ：
復邁是利用基因重組的抗腫瘤壞死因子單株抗體，它是全人的免疫球蛋白(IgG1)單株抗體，半衰期為二星期，使用方式為皮下注射，每兩週一次。復邁對可溶性腫瘤壞死因子有高度的親和性和專一性，也會阻斷TNF-α與p55和p75細胞表面TNF接受器的交互作用而中和TNF-α的生物活性。目前核准健保給付之適應症有類風濕性關節炎、幼年型類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎。
Rituximab (MabThera)莫須瘤® :
最近發現B細胞在RA的致病機轉上扮演著重要角色，B細胞除了可以製造自體抗體如類風濕因子，還可以製造細胞激素如IL6, IFN-γ, TNF-α並且可以呈現抗原而活化T細胞 ，都是引發關節發炎的重要機制。而生物製劑Rituximab是抗CD20的單株抗體，它是一種B細胞標靶治療，可以專一性與B細胞表面之CD20結合，經由活化補體系統、細胞免疫毒殺作用或誘發細胞凋亡，將絕大部分B細胞耗竭。
衛生署於2006年11月核可Rituximab新適應症，治療類風濕性關節炎。這是第一個作用於B細胞的標靶療法被應用於治療RA。現有抗腫瘤壞死因子治療類風濕性關節炎，須每三個月評估療效，國外資料顯示約有30%使用抗腫瘤壞死因子治療的患者，反應不佳。莫須瘤之新適應症即用於治療曾接受一種(含)以上之腫瘤壞死因子(TNF)抑制療法治療，但效果不彰或無法耐受腫瘤壞死因子(TNF)抑制療法的活動性類風濕性關節炎成人患者。
結語：
過去診斷與治療方式不多，類風濕性關節炎病人往往遊走各科，得不到正確的診斷，而延誤治療時機。而醫生手上握有的武器又太少，以前或許只能差強人意地控制臨床症狀。然而，醫療科技的進步，生物製劑治療終於為類風濕性關節炎病患帶來了福音。目前類風濕性關節炎的治療已經有很大的突破，病人的預後越來越好。希望大家能認知與重視類風濕性關節炎，病人能夠在黃金關鍵期即早診斷，接受治療；不但病人能夠生活得更健康快樂，也為社會創造最好的生產力，達到病人、醫生與政府三贏，共同迎接光明的未來。
