全民健保總額預算框架下 新醫療科技如何納入健保給付

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編輯部/整理;文/張鴻仁
全民健保總額預算框架下 新醫療科技如何納入健保給付
▲2022年召開的行政院生技產業策略會議(簡稱BTC),其實已有明確建議,由行政院拿出1年基金來建立「健保沙盒」。(圖/NOW健康資料照片;書封圖片/印刻出版提供)
以更長遠的眼光而言,新藥/新醫療科技的演進與發展,可以讓原來屬於「不可避免的死亡」,轉為「可預防或可治療」的疾病,或長期服藥的慢性病。近幾10年來最有名的就是癌症治療的突破,讓80年代以前的絕症,到今天變成可控制的「慢性病」。當然,這些醫學上的突破,也衍生醫療費用上漲的問題,以及健保的財務壓力。

【NOW健康 編輯部/整理;文/張鴻仁】2023年3月,由台大醫院出來創業的葉肇元醫師,在臉書上發出不平之鳴,因為他苦心開發全球第1的「骨髓細胞」人工智慧辨識系統,進不了健保給付;同樣的困境也發生在2022年另一家新創公司「智抗醣」、是台灣第1個採用「數位療法」(Digital therapeutics)來協助糖尿病人監控血糖的公司,其他有無數的新藥/醫材/診斷試劑公司,也都有同樣的問題。根本原因在於全民健保有總額預算的框架,能撥給新醫療科技的預算極其有限。


中研院和美國合作「癌症登月計畫」 對肺癌有了突破性發現


2023年4月,美僑商會召開了一次非常特別的研討會——癌症高峰論壇,中研院團隊報告了自從和美國合作「癌症登月計畫」之後,對肺癌有了突破性的發現:台灣9成以上女性得肺癌者,都不抽菸,與西方社會有很大差異。


在楊泮池院士的倡議下,去年國民健康署針對高危險群的國人提供低劑量電腦斷層掃瞄(LDCT)篩檢,初步從3萬人篩出3百多人,都是早期可治癒的肺癌,成果豐碩。但是同台的台大癌醫楊志新院長亦提出警訊,雖然在早期篩檢有不錯的成績,但是第一線醫師總是會診斷到晚期癌症的病人,需要最新藥品治療,然而全民健保的癌症新藥給付,遠遠追不上國際水準,未來全球新藥的臨床試驗,在台灣將找不到病人。楊醫師提出的警訊,立刻受到生技界的關注。


行政院生技產業策略會議 建議由行政院成立「健保沙盒」基金


2022年召開的行政院生技產業策略會議(簡稱BTC),其實已有明確建議,由行政院拿出1年基金來建立「健保沙盒」。這個觀念很簡單,在全民健保尚未找到財源可以大幅增加新醫療科技的預算之前,由政府拿出預算先建立「健保沙盒」機制,一方面避免對健保財務產生直接衝擊,另方面也可大幅縮短新藥/新醫療科技納入健保、嘉惠病人的時間。


或許有人會覺得,「生技產業」跟一般老百姓關係不大。如果家裡有人得了癌症或罕見疾病,就比較容易了解目前的醫學還存在許多「無法解決的醫療問題」,都要靠醫藥產業一步一步加以解決。任何一個小小的發明,都是醫學進步的動力,生醫產業不僅與民眾息息相關,有某些病人而言,更是「生死攸關」。


2005年,我剛離開公職,回母校哈佛大學訪問,期間和內人(她是腸胃科專家)去聞名全球的麻州總醫院拜訪,他們只看全球其他地方治療不好的病人,這裡面又以癌症為大宗。他們的醫術比較好?我們無法比較;但是,在這個全球首屈一指的醫學中心,光是腸胃科,同時有一百種新藥/新療法的臨床試驗在進行,所以病人來這裡尋找的就是「最後一線的希望」:尚在試驗中的新藥(Investigational New Drug)。


為了這點,美國政府還開了一個方便門,稱為恩慈療法,在川普總統的任內,又大幅開放為「病人有權試(新藥)」(Right to Try)。最近,立法院為了再生醫療雙法吵翻天,焦點都在療效,而且很多學者都希望政府管嚴一點,有興趣的人可以用最近很夯的ChatGPT,問一下人工智慧大神,您會發現這個「川普新政」最主要的精神就是「不要政府管」,我用的是什麼研發中新藥,是我跟我的主治醫師的事!台美民情真的差很多。


▲台灣癌症病人的2大困境。(資料來源/台灣癌症基金會;圖/印刻出版提供)


以更長遠的眼光而言,新藥/新醫療科技的演進與發展,可以讓原來屬於「不可避免的死亡」,轉為「可預防或可治療」的疾病,或長期服藥的慢性病。近幾10年來最有名的就是癌症治療的突破,讓80年代以前的絕症,到今天變成可控制的「慢性病」。當然,這些醫學上的突破,也衍生醫療費用上漲的問題,以及健保的財務壓力。以最新肺癌精準標靶療法泰格莎(Tagrisso)為例,1個月藥費12萬,以前無藥醫的病人因為這個新藥可以多活幾年,幾年累積下來,健保光這個藥就需要百億,全民健保沒錢,只好改變給付規定,只限於已經轉移到腦部的末期病人,這個藥,對岸醫保用龐大的病人數跟藥廠議價,可以比台灣便宜一半,嘉惠所有病人,加上大陸近10年來生技產業崛起,未來這類新藥藥價會更便宜,所以發展生技產業,跟病人權益息息相關。


百億元的健保沙盒 考量癌症病人、罕見疾病與生技產業健全發展


百億元的健保沙盒,是去年BTC的建議,當時並未給出明確的金額。如果同時考量癌症病人/罕見疾病與台灣的生技產業的健全發展,合理估計初期至少應編列數百億元預算,其中一半金額提供癌症/罕病,各依其相關法令,編列為基金預算,另一半預算則進入健保沙盒,其實施方式與精神,在於讓新醫療科技可以「及時」進入健保體系。


許多新科技臨床試驗的結果,雖經藥物監理機關的審核,但通常缺乏「成本效益」的資料,而在未納入健保之前,很難由自費市場累積足夠的「真實世界證據」(Real-world Evidence)。這個想法來自英國的癌症藥物基金(Cancer Drug Fund),用1個基金把「有效但不確定成本效益」的藥品暫時納入給付,等到蒐集到足夠的臨床實用數據,主管機關就更容易決定是否納入健保體系。


這個構想用在台灣還有另一個好處,因為大部分的全民健保會委員(是依全民健保法成立的最高指導單位),不論付費者代表、消費者代表和醫界代表,都認為有關推動產業的部分應由政府另編預算,而非用民眾繳的健保費;現階段全民健保的經費不足以照顧癌症/罕病病患,由政府先拿出1筆基金也是合情合理的作法。


全民健保全面緊縮之下,另一個受害者是生技產業,本章說明了新藥與新醫療科技對病人的重要,以及如何參考英國的「癌症藥物基金」模式,用去年BTC所建議的「健保沙盒」來解決。(文字提供/《政府不敢告訴你的健保危機》印刻出版)


核稿編輯:陳如頤


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