僵直性脊椎炎 早期認知積極治療(上)

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【文/周昌德(台北榮總過敏免疫風濕科主治醫師、國立陽明大學內科教授)】

僵直性脊椎炎 早期認知積極治療(上) 
前言

  僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis,簡稱AS),為一慢性發炎性疾病。主要病變部位為中央脊椎(axial skeleton),包括薦腸骨關節、脊椎、胸骨、髖關節及肩關節等。原文Ankylos是希臘文,意謂「前屈」,但目前已引伸為黏連(fusion),而Spondylos則為「脊椎」之意。此疾病與類風濕關節炎最明顯不同之處為AS侵犯中央關節脊椎及侵犯肌腱附著點(entheses),而類風濕關節炎則非常少侵犯上述兩部分。

流行病學

  僵直性脊椎炎在台灣之盛行率,約為0.38%,即1000人約有3.8人會得此病,此資料是由台北榮總周昌德醫師20年前在台灣所作之社區調查。而在大陸AS之盛行率,在北京、汕頭、山東地區約為0.28%、0.21%、0.24%,此數據事實上與台灣亦接近,如以台灣2300萬人口估計,台灣僵直性脊椎炎病患約有六萬至七萬人。

臨床特性

  此病如在幼年期發病(16歲以前),常以下肢關節或肌腱附著點發炎(如跟腱炎)居多,較少侵犯脊椎,故下背痛並不常見。

  但如成年期發病,則症狀最多為發炎性下背痛。所謂「發炎性下背痛」,通常症狀表現為半夜或清晨下背痛,而此背痛常困擾病患之睡眠。清晨起床時,下背部會有晨間僵硬(通常大於30分鐘),而此僵硬疼痛可在適當之運動後減輕,休息反而加重。除背痛外,約一半病人會有下肢不對稱關節炎(好發於膝、踝關節,有時候侵犯髖關節)。約有30%病患,會有跟腱炎、腳板痛、或大腿臀部、胸骨等處疼痛,通常此類疼痛使用非類固醇抗發炎藥物效果頗佳。

  此病骨關節以外之臨床表徵,以急性其虹彩炎最多見(約30%),病患虹彩炎症狀,以眼視力模糊、怕光、流淚為主。其他之病變如主動脈瓣閉鎖不全、心臟傳導阻礙、肺上葉纖維化與馬尾終端症候群則相當少見。

病因

  此疾病目前病因雖不完全瞭解,但與遺傳基因有密切關係,其中HLA-B27基因在AS疾病應扮演重要之角色。B27基因出現在歐美、華人AS疾病之機率超過90%以上,但同卵雙胞胎僅70%左右同時發病,故相信B27以外其他之基因或環境因素,亦可影響疾病發生。家族調查發現有1例得AS病患,其他家中第一等親得到此病之機會約為20%-30%(HLA-B27陽性者)。除了基因、家族因素外,環境因素尤其是感染,可能亦會引發此病之重要因素。但因未找到確切之致病菌,故目前此感染尚未有定論。總之,AS致病應為多基因及多種環境因素所引發。HLA-B27雖為AS易發生之重要基因,但與AS疾病嚴重度並無直接關連,本科目前正進行此方面之研究,希望未來能有重大之突破。

  在發炎組織內,包括薦腸骨關節,周邊關節滑膜組織均顯示AS有大量之發炎細胞(包括B、T淋巴球、巨噬細胞、漿細胞)聚積。另外,發炎細胞有腫瘤壞死因子或(TNF-α)或第一介白質之高度表達,此印證為何AS嚴重者使用腫瘤壞死因子抑制劑(TNFα antagenist),會有非常明顯之效果。

如何早期認知與診斷

  此病因症狀差距頗大,故輕微之下背痛及腳跟痛,常被一般開業醫師或非風濕科之其他醫師當作一般之"風濕病"處理。   

  AS之最終診斷,需藉助X光表現第二度以上薦腸骨關節炎,然從下背痛到X光表現,常需3-5年才可診斷。事實上,國外之研究顯示,AS診斷常延誤8-9年左右,才被確定診斷,尤其女性診斷較男性晚。而初次發病在15歲以前,約為4%;而在40歲以後,則為6%。事實上,90%左右病患發病年齡集中在15歲到40歲。

  如何早期認知?Dr. Calin在1977年提出臨床五要點,(1. 40歲以前發病2.下背痛超過三個月3. 疼痛是慢慢溫和開始4.背痛合併晨間僵硬(> 30分鐘以上)5.此晨間背僵硬,運動後可改善)。如果病患符合上述五點中之四點以上,則病患為發炎性腰背痛,而優先考慮此疾病即為AS。在2006年德國Rudewailt醫師經過ASAS專家會議,再重新修訂為四點,(1. 疼痛通常在半夜或清晨2. 會有交替發生臀部疼痛3.疼痛伴隨有晨間僵硬(>30分鐘以上)4. 運動可改善晨僵之症狀),而只要有兩點以上,即需高度懷疑發炎性下背痛及AS可能性。

影像學檢查

  通常針對臨床疑似病患,必須照骨盆腔X光(pelvis X-ray),如影像明顯兩側超過第二度以上薦腸骨炎之變化,再配合臨床典型症狀,即可診斷AS。

  然如果傳統X-ray無法明確醒示,則下一步可考慮之檢查為磁振造影(MRI)。MRI可藉助STIR技術(不需打顯影劑)或打藥(gadolinium)可早期偵測兩側薦腸關節炎或脊椎炎,目前尚可使用全身性MRI(Whole body MRI),去偵測脊椎骨骨性發炎(osteitis/ enthesitis)。如無法使用MRI,則可考慮電腦斷層(CT)。Tc99核醫檢查通常可作參考,但幫助不大,因為非特異性太高。

如何確定診斷

  雖然診斷AS,有不同之版本(如Rome, Amor等),但目前最常使用仍為修正版之紐約區分診斷,此包括X光一點,臨床三點。 X光必須有兩側第二度以上之薦腸骨關節炎或一側第三度以上之薦腸骨關節炎。而臨床三點,一為下背痛,時間超過3個月以上,運動可改善。二為腰椎前屈或側屈有明顯限制。三為病人胸廓最大吸氣與吐氣之差距有明顯限制。確定診斷,應包括X光一點,必須成立,加上上述臨床要件中,三點中至少一點以上。故通常早、中期病患,需藉助X光一點加上臨床要件中第一點。

與AS相關之疾病

如有典型發炎性下背痛或已確定AS病患,合併有持續或反覆性腹瀉、皮膚乾癬、結膜炎、虹彩炎及尿道炎等,則需檢查去排除發炎性腸道病變。(如潰瘍性大腸炎、Crohn`s disease)、乾癬、反應性關節炎或貝西症症後群等。因為上述疾病,皆可表現AS相關之症狀。然乾癬需經皮膚科專家確認,而虹彩炎則需眼科醫師確定。

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