【NOW健康 編輯部/整理報導】大醫院也會開錯藥、給錯藥?沒錯!衛福部公布今年1月到3月病人安全通報案件報告,在2萬多件案件中,第1名通報事件就是藥事事件,占39.7%,約8000件,原因為醫師開立輸入、給藥階段、藥局調劑等過程中出錯,而造成劑量錯誤、重複用藥、數量錯誤等,造成1人死亡。
衛福部統計今年1至3月病安通報案件 發生地點以醫院最多
9月17日為世界衛生組織訂定「世界病人安全日」,衛福部統計今年1至3月病安通報案件2萬多件,前3名通報事件為藥事事件39.7%、跌倒事件22.1%、管路事件11.6%。發生地點以醫院最多,占比達86.3%,其次為精神科醫院、復健機構,以及護理之家。
事件發生後受影響對象涉及病人的事件則有1萬9982件,其中5621件對病人造成傷害,更有456件事件中,嚴重影響病人健康,已至重度以上。
至於病安通報死亡事件,則有158件,扣除145件為不預期心跳停止死亡案件,其餘13件案件分別為4件醫療事件(處置相關4件)、2件傷害行為事件(病人自殺2件)、1件藥物事件(藥品保存問題1件)、1件管路事件(管路自拔1件)、1件手術事件(溝通因素相關1件)、1件跌倒事件(照護相關1件)、1件輸血事件(工作流程因素相關1件)、1件檢查檢驗事件(處置相關1件)、1件治安事件(病人失蹤 )。
今年第1季病安通報事件中 藥事事件排名第1位約有8000件
衛福部表示,以往病安通報事件以跌倒事件居多,最近幾年醫院提高警覺,增設防跌設施,減少病人跌倒風險。馬偕紀念醫院醫療品質部主任李君儀表示,病人跌倒原因眾多,例如,吃藥後精神昏沉、不適應環境或滑倒,院方透過衛教及輔助設施,讓病人及家屬有所警覺,降低跌倒機率。
今年第1季病安通報事件中,以藥事事件占第1名,約有8000件,大都發生在醫院、精神醫院,主要在於醫師開立輸入、給藥階段、藥局調劑等階段出錯,導致劑量錯誤、重複用藥、數量錯誤等。
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