連續發生2次以上流產應找出問題 醫師揭連續流產6原因

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編輯部 整理


【NOW健康 編輯部/整理報導】為什麼看別人懷孕生產都那麼自然而然、那麼順利,怎麼換成自己就那麼難呢?還一而再再而三地流產?」衛生福利部雙和醫院婦產科兼任主治醫師宋碧琳表示,從發現懷孕到順利生產,有時並非如此容易,除了懷孕12週之前有大約15%~20%的自然流產率,免疫功能異常造成的連續流產也越來越受關注。


A女的連續流產史有8次之多,之前幾次是懷孕6週偵測到胚胎心跳,卻又突然沒了心跳,有幾次(包括做試管嬰兒)則是連心跳都沒有的空包彈,讓A女備受打擊。


後來經由網路搜尋前來向宋碧琳醫師求診,在參考過去抽血的資料、安排相關檢查之後,認為是免疫問題造成習慣性流產,於是開始對症用藥,先開立抗免疫及抗凝血藥物於懷孕前服用,懷孕後再加入能增加子宮內膜厚度的藥物來輔助安胎,同時給予提升甲狀腺的用藥,這次第9次終於成功懷孕,並且維護到順利生產。


連續流產的6個原因


由於少子化的關係,宋碧琳建議,一旦連續發生兩次以上的流產,就要積極地找出問題,進行連續流產的檢測,以免憾事一再發生。宋碧琳經由以下幾個層面來探討流產的發生原因:


1.胚胎染色體不良


母體的年齡越大就越容易發生。而且夫妻在懷孕前可能並不知道自己有染色體異常的情況,若採用試管嬰兒,可以經由胚胎切片進行PGS(Preimplantation Genetic Screening,胚胎著床前染色體篩檢)來減少此類異常的發生。


還有一項防範措施是請夫妻在孕前半年開始補充葉酸,可降低懷孕後胚胎染色體異常的機率。建議攝取量是先生每日補充一般型葉酸400~1000微克直到太太懷孕;太太則每日補充活性葉酸(吸收率比一般葉酸更好,效果更直接)400微克,或補充一般型葉酸每日800~1000微克,直到孕期三個月。當然還是需要維持良好的生活習慣,才比較能獲得健康的精蟲和卵子。


2.母體的甲狀腺問題


女性甲狀腺亢進或低下都會降低受孕機率,即使受孕也可能對胚胎有影響。例如甲狀腺亢進會造成母體高血壓或甲狀腺風暴(Thyroid storm),容易導致胎死腹中或胎兒先天性異常;甲狀腺低下則可能增加流產機率,或使寶寶出生後罹患亞型甲狀腺低下症,恐引發生長發育遲緩、智能障礙等問題。


所以女性懷孕初期或流產後應抽血檢查甲狀腺數值,可檢驗TSH(Thyroid


Stimulating Hormone,甲狀腺刺激素),確認是否有甲狀腺的問題,特別是流產女性須檢驗有沒有甲狀腺過氧化酶抗體(Anti-TPO)、甲狀腺球蛋白抗體(ATA),如果這兩個抗體呈現陽性,應補TSH到標準值(建議0.4~2.5μIU/mL),也可以同步使用抗免疫藥物等來控制抗體的數值。

 


若帶有這兩個抗體,母體可能有橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis),使得甲狀腺低下或亢進,容易導致胚胎流產,將來還可能合併出現乾燥症(Sjogren's Syndrome)。而乾燥症最常見的兩個抗體為SSA、SSB,會通過胎盤造成胎兒心臟傳導異常,孕婦需使用類固醇藥物來減少發生的機率。


3.抗磷脂質症候群


抗磷脂質症候群( a n t i p h o s p h o l i p i dsyndrome;簡稱APS)患者的血液中含有抗磷脂抗體,這種抗體會對抗血小板,容易在內皮細胞發生凝血的狀況。抗磷脂質症候群共有5個抗體,在APS國際醫療準則中(Sydney classificationcriteria)指出,婦女若有全身性血栓的問題,例如中風、靜脈栓塞,或曾有產科的特別狀況,例如小週數的連續流產、大週數的胎死腹中,加上這種抗體連續3個月、連續2次檢驗都是陽性,那麼就有凝血異常的可能性。


這類婦女在受孕前,醫師會給予抗免疫藥物來降低抗體,並進行控制血栓的藥物治療,包含使用阿斯匹靈(Aspirin)、肝素(heparin)抗凝血劑。不論是進行不孕療程或自然受孕,都要持續追蹤血栓的狀況及使用抗凝血藥物。


4.凝血蛋白異常


凝血蛋白包括蛋白質S、蛋白質C,其中蛋白質S是凝血路徑中非常重要的抗凝血物質。蛋白質S低下可能是一種遺傳性疾病,台灣有這種疾病的人數並不多,但台灣婦女常見蛋白質S缺乏症,因為蛋白質S在懷孕中會被消耗掉,懷孕之前的指數通常落在70到90,若一懷孕就快速下降到50以下,同時D-Dimer(纖維蛋白分解產物之一)快速上升,就可判斷是懷孕造成的蛋白質S缺乏症,有形成血栓的危機。


此時需要使用低劑量的阿斯匹靈81~160mg/天,或是使用低分子量肝素,讓蛋白質S和D-Dimer能維持在一定的數值。至於蛋白質C或其他罕見的凝血因子則要由血液科來進行診斷。


5.母體的免疫細胞攻擊胚胎


有一派學者認為母體會產生一些免疫細胞來攻擊胚胎,這些指數可以從NK細胞(Natural killer cell,自然殺手細胞 ;CD16+56)的比例,或CD4與CD8(CD4:誘導型T淋巴細胞,CD8:細胞毒T淋巴細胞)的比例,來觀察是否有此現象。


國外學者的標準是NK細胞如果大於12%,或是CD4/CD8的比率大於1.2,可能就暗示著流產的原因是母體的免疫因子在攻擊胚胎。一般的治療方式是使用免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin;簡稱IVIg)或脂肪乳(Intralipid)來降低母體內的NK細胞或CD4/CD8的比例。此療法必須在胚胎植入前一週,以及胚胎植入後每三週持續施打,直到胚胎穩定為止。

 


但是施打IVIg的費用不便宜,所以可先使用抗免疫藥物(例如類固醇、奎寧類藥物或其他免疫抑制劑),看能否順利懷孕;如果仍無法使懷孕穩定,就需要併用IVIg、脂肪乳或是更新型的免疫標靶藥物,來調降這些會攻擊胚胎的免疫細胞。但是以上治療都需要與風濕免疫科醫師進行討論。


6.黃體功能不足或早期宮縮


當母體的黃體不足,雖然能夠成功受孕,而且也能看到胚胎心跳,但卻會持續性出血,此時要使用「高劑量黃體素+自然雌激素」來維持子宮的環境;甚至會提早使用抗宮縮安胎藥物,雖然子宮在懷孕12週之前應該沒有催產素受體(oxytocin receptor)的存在,然而有文獻顯示在12週前使用抗宮縮安胎藥物,如乙型受體素類(ritodrine)或催產素接受體抑制劑(atosiban),仍可協助維持宮內環境。

 
釐清一些產科用詞

受精卵:懷孕4週(從最後一次月經的第一天算起)之前的baby只是受精卵。
胚胎:懷孕4~8週時稱為胚胎。
胎兒:8週之後才稱為胎兒。
流產:20週之前、非人為因素導致baby脫離母體,稱為流產。
早產:在20~37週前出生稱為早產。
習慣性流產:「連續三次以上」的流產。

 

 


施行人工生殖前,應搭配這些檢查


由於人工生殖的費用昂貴,宋碧琳建議在人工生殖施術之前就應該做上述的檢查及相關治療(而不是等人工生殖失敗之後再去做),先排除阻礙懷孕的因素,以免持續失敗,增加壓力。臨床常看到在控制穩定後,就自然懷孕並成功生產的案例。

 
想再懷孕必須做好這些準備


綜合上述,宋碧琳提醒懷下一胎之前務必要做的檢查流程如下:


1.如果已經確定連續流產兩次以上,首先應檢查夫妻雙方的染色體,以及太太是否有甲狀腺問題與甲狀腺抗體、APS的5個抗體、蛋白質S和其他凝血因子、D-Dimer,還有黃體功能、子宮內膜等檢查,事前做好充分的準備。


2.如果數值不理想,建議先使用藥物讓這些指數都恢復到正常,再準備懷孕會比較有勝算。


3.若這些指數都正常,但還是懷孕失敗,可考慮使用試管嬰兒搭配PGS,來減少胚胎異常的情形。


靠藥物才保留住的胚胎,好嗎?


許多夫妻會問:「使用這麼多藥物對於勉強保留下來的胚胎是否會不好?」宋碧琳認為,其實要換個角度思考:「就是因為已經連續流產,雖然有部分比例是由於胚胎異常,但更多的比例是來自於母體的不穩定性,使用這些藥物的目的是為了降低母體攻擊胚胎的機率,或是避免母體血液循環不良而喪失這個胚胎。」


因此使用上述藥物並不會影響胚胎,母體方面只要控制好使用劑量,也不會有什麼問題,反倒是先幫孩子打造好周圍的環境,先克服外面的攻擊細胞。


但若胚胎本質是有問題的,用了這些藥物仍無法成功懷孕,就需要進行胚胎檢驗,來確定是否有染色體異常而造成懷孕失敗。


「免疫懷孕」需要多科醫師協助


宋碧琳表示,一再流產會讓夫妻有很強烈的失落感,大多數會想要趕快再懷孕;但其實可能是免疫系統出問題,才讓母體難以受孕,唯有找到合適的醫師,才不會讓流產事件一再發生。


然而並非有很多醫師能夠明白「免疫懷孕」的完整性,因此若是不明原因而不易受孕或容易流產,最好能夠協同風濕免疫科醫師、熟悉免疫懷孕的婦產科醫師、血液科醫師或是中醫調養,來做產前評估、產中監測與維護,這樣才是上策。

 


如何找合適的醫師?


宋碧琳建議可以使用幾個名詞來上網搜尋,包括:免疫懷孕、抗磷脂質症候群懷孕,而且台灣有不少媽媽組成FB或LINE社群團體,可透過這些社群媽媽提供的資訊去尋找就近、有在治療這方面問題的醫師,如此可減少走冤枉路。但是加入後別因看到太多訊息就終日惶惶不安,或者尋求多位醫師卻沒有堅持治療,因為每個人的狀況不同,不一定適合同一種療程。

 
「做人成功」的3大建議


1.免疫力是會波動的,不要因為一、兩次懷孕失敗就傷心挫折,反而要思考自己生活習慣中是否有可能的不利因子,例如太過勞累、晚睡等。若是因免疫力過於旺盛或失調而導致習慣性流產的女性,千萬不要擅自服用號稱可以增加免疫力的保健食品。況且我們反倒希望適當減少婦女的免疫力,因為胚胎對母體而言是個外來物,若母體免疫力太高,就會排斥這個外來物;但母體本身還是要有足夠的免疫力來維護,醫師會給予協助,先抽血檢查之後再決定下一步。


2.如果婦女一直沒辦法順利懷孕,那麼此後成功懷孕的機率會越來越低,所以還是要趕緊找到原因,以防免疫問題的影響越嚴重。


3.多次流產的婦女其實只要適度地使用上述的抗免疫、抗凝血、抗甲狀腺藥物和安胎,就很有機會成功,所以「確認診斷」是很關鍵的重點。 (圖文提供/常春月刊)


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編輯:王詩茜


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