住院醫療險 住院+診療才理賠

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【泰安產險副總經理 陳嘉文】

  張先生向保險公司投保「住院醫療日額保險」,保險期間內因為罹患結腸癌而於國內知名大型醫院住院達60日,並依保單所載保險金額每日2仟元申請總計12萬元的保險金給付,惟保險公司以張先生於住院非屬必要且於住院期間無積極治療行為而拒絕理賠。

  張先生事後向第三機構申訴,但最終仍維持保險公司的意見,本案無法理賠。張先生在三年前經診斷為結腸癌,陸續經過手術、化療及放射線治療,本次則因為腹痛及下痢而住院。

  根據申訴機構聘請第三人醫師所提供的專業意見,張先生住院期間接受大腸鏡檢查肛門上70公分所見的結腸的黏膜都正常,無放射性結腸炎之病變,且病歷記錄住院時給予之藥物為止瀉、助消化及治療風濕性關節炎之藥物,其住院的目的與理由非與當初癌症有直接相關,住院日數也異常地高,故針對住院之必要性有所質疑。一般而言,住院均為了醫療目的,依照住院醫療保單的規定,只要是不保事項均無太大爭議;然而若是特殊狀況,不論是基於病人或醫院要求,住院並非必要、且於住院期間未進行積極性治療者,則不一定可以獲得理賠。

  根據住院醫療費用保險單示範條款第二條規定:契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。其中「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」,即說明其住院之必要性,而「正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」,則說明其住院必需確實接受治療。

  由於住院醫療保險提供每日定額的給付,原意係用來補償住院升等的差價、住院期間的醫療費用、病患住院期間的工作收入損失、病患家屬請假照顧的經濟損失、聘請專業看護等等各項可能的損失。然而實務上也發生少數道德風險與保險詐欺案例,被保險人密集投保多張保單藉以提高每日的定額給付額度,設法住院或小病長住獲得高額的保險金,因泰安產險副總經理陳嘉文此在保單條款特有相關的限制規定,值得消費者留意。

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