小兒心臟病診斷 發紺呼吸速率等都是指標

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【文/馬偕醫院小兒心臟科黃浩魁醫師】

小兒心臟病診斷 發紺呼吸速率等都是指標 
  診斷或評估小兒心臟病時,心雜音不是唯一的依據,應注意是否有其它心臟病的表現,例如:有無發紺、測量心跳及呼吸速率、心搏強弱、心音變化、檢查脈搏、有無肝臟腫大等,並詢問有無昏厥、心悸、胸悶或心臟病過去史及家族史等。

心雜音

  血液在心臟內流動受到阻礙時會產生亂流,使血流的速度與壓力產生變化,並造成周圍組織的振動。用聽診器聽到這種亂流的振動即為心雜音的來源。心雜音通常是心臟疾病的徵兆,但是沒有雜音並不表示絕對沒有心臟病。有些先天性心臟病可能聽不到雜音或是雜音很不明顯,例如:心房中膈缺損、肺靜脈回流異常、心內膜墊缺損、嚴重的主動脈狹窄、主動脈窄縮或冠狀動脈異常。

  其它可能聽不到心雜音的情況包括:鬱血性心衰竭,急性心肌炎等。相反地,有些孩童的心臟構造和血流完全正常,卻也出現無意義的心雜音,而當孩童心輸出量增加,如興奮、發燒、貧血時變得更明顯。常見的無意義心雜音包括功能性心雜音,嬰兒期周邊肺血流雜音,以及頸靜脈血流雜音等。另外,有些疾病雖然心臟構造正常,卻也可能產生明顯心雜音,例如大的動靜脈血管畸形、嚴重的貧血或高血壓。有時醫師會安排非侵襲性的心臟超音波檢查,以決定心雜音可能代表的意義。

發紺

  仔細觀察孩童是粉紅色、發紺、還是蒼白的。舌頭是觀察發紺的好地方,因為血流豐富且無色素影響觀察。發紺可區分為中樞性或是周邊性的。中樞性發紺由血氧降低所造成,可能表示患有心臟病。周邊性發紺是指血氧正常而肢端末梢出現發紺的情形,不代表心臟構造有異常,經常由於寶寶發高燒、遇冷畏寒引起的周邊血管收縮所造成,膚色呈現斑駁或蒼白,這在臨床上較常見。

呼吸急促

  當孩童哭鬧不安、進食、發燒時呼吸速率增加,因此正確的呼吸速率應在休息或睡眠時觀察。正常時呼吸速率新生兒每分鐘40至60次以下,1歲時大約每分鐘24次,18歲時大約每分鐘12次。呼吸急促與心跳過速,是左心衰竭的早期徵象。若出現呼吸困難或胸部凹陷,可能表示嚴重的左心衰竭。

昏厥

  昏厥的原因相當廣泛,包括神經反射性、心血管、腦神經、以及代謝等方面。最常見的原因是神經反射性昏厥,例如坐著或平躺很久後突然站起來或是朝會站太久等。神經反射性昏厥大多為良性的,多補充水分及鹽分通常能獲得改善,少數需要藥物控制或進一步處理。醫師有時會視情況安排傾斜床試驗來證實是否昏厥是屬於神經反射性的。

  另外,嬰幼兒哭鬧時憋氣不呼吸引起的昏厥,也算是一種神經反射性昏厥,通常長大一點就會改善。昏厥的臨床評估,必須排除心臟構造異常(例如主脈瓣狹窄、肥厚性心肌病變、冠狀動脈異常等)以及許多的心律不整症候群。孩童發生昏厥,可能只是良性的神經反射所導致,但也可能表示有嚴重的心臟問題,醫師會仔細詢問病史及聽診,並依情況安排心電圖、心臟超音波或是腦波檢查。

心悸

  一般人自己感覺到心臟砰砰跳得很快或很用力,稱為心悸。心悸有時是生理性的正常作用(如運動、緊張、發燒等),有時是因為較敏感而被感覺到,是否代表不正常則要檢查心跳及脈搏、或做個心電圖才能確定。運動、緊張、發燒、哭鬧時心跳自然會加快,熟睡時則減慢。

  小兒科最常見的超出生理性範圍的心跳加速是陣發性上心室心搏過速(PSVT)。常見的原因是心房和心室之間除了正常的傳導系統之外,又多了一條電路,當出現心房過早收縮時,容易產生迴路而造成循環性心搏過速,這就是所謂的Wolff-Parkinson-White (WPW)症候群。

  陣發性上心室心搏過速發作時的症狀包括心悸、胸悶、頭暈及呼吸困難,若是心跳太快使得心輸出量不夠供應腦部血流時,亦有可能造成昏厥,少數甚至有猝死的危險性。陣發性上心室心搏過速的治療,可以分為藥物控制或作電氣生理心導管術來燒灼異常多出的電路,使其完全根治。醫師會與家長充分討論,以決定適切的治療方式。

胸痛 (chest pain)

  胸痛是小兒心臟科門診中相當常見的主訴,也是做家長非常在意的問題。孩童期胸痛最常見的三個原因是:肋軟骨炎、骨骼肌肉問題、以及呼吸系統疾病。雖然老年人的胸痛經常使人想到心臟問題,但只有少數的兒童期胸痛是由心臟血管疾病所引起,包括缺血性心肌功能不良、心包膜或心肌疾病、以及心律不整等三方面因素。醫師經過詢問病史及身體檢查後,會視情況安排心電圖、胸部X光、或心臟超音波檢查,以排除可能的心臟血管原因。

醫師的小叮嚀

  1. 診斷或評估小兒心臟病時,應注意是否有其它心臟病的表現,例如:有無心雜音、有無發紺、測量心跳及呼吸速率、心搏強弱、心音變化、檢查脈搏、有無肝臟腫大等,並詢問有無昏厥、心悸、胸悶或心臟病過去史及家族史等。

  2. 沒有心雜音並不表示絕對沒有心臟病。

  3. 依患者個別的症狀不同,醫師在詳細詢問過病史及身體檢查後,會視情況安排心電圖、胸部X光、心臟超音波檢查、或腦波檢查等,以便進一步診斷。

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