黃奇卿醫師

對於肌肉、齒槽骨、牙齒之間的關係為何？當咬肌系統包含牙齒（咬合）、咬肌與下顎關節處在中立區時是件最理想的事情了。生理止息位置（physiologic rest position），下顎骨是在得到朝前後還是上下、左右都可使肌肉適當的伸張或收縮，而得到此息的長度。這個是咬肌在咀嚼時活動生理上放鬆、下顎關節承受功能穩定舒適的正常區域。如果咬合時無法與下顎骨的肌肉神經生理活動的步調同步在生理區，產生本體傷害性刺激時，像閉上、任意咬合、吞嚥，這個時候會觸發牙齒、牙周失去平衡的訊息回饋給中樞神經系統。因此，當下顎運動和咀嚼肌不協調的時候，才能發展迴避的模式。（文／黃奇卿醫師／2015.07.17）

下顎運動時，顳顎關節扮演著支持的角色，顳顎關節藉著肌肉連接下顎骨，以進行各種運動，例如：開口閉口等。如果有咬合的障礙，會影響到由下顎肌所帶動的下顎骨活動，最後會造成肌肉壓痛和肌肉疼痛。而肌肉的疼痛刺激可以影響下頜運動的「質」、功能和姿勢。當下顎運動無法適當進行時，表示顳顎關節出了問題，伴隨而來的症狀即是與顳顎關節，下顎肌肉有關的慢型疼痛。臨床上鑑別這些下顎骨的異常變動作為或不連續、中斷的運動遲緩或不完整動作的運動障礙。

首先肌肉對顳顎關節的不正常施力是造成關節受損的重要原因，肌肉力量是直接的原因，而肌肉力量源自於功能上的需求所產生的動力，所以對於顳顎關節障礙症的疼痛需要從2個層面來分析。對於咬合的問題需要與神經性行為相關的功能與輔助功能有關的肌肉咬合系統一起評估（The neurobehavioral aspects of occlusion relate to function and parafunction of the stomatognathic system.）在咀嚼時神經系統到底要輸出多少的咬合力量需要由牙周膜上的神經感應偵測來回饋，牙齒則要承受來自對咬的垂直、側方的壓力和來自兩側肌肉力量的 stress 推擠。在咀嚼時如何有效率將食物推擠到咬合面需要輔助肌肉像舌頭、下顎肌（mentalis m.）的幫助，而不致於被咬到則需要肌肉咬合系統間的協調。

至於那些肌肉對顳顎關節有直接的影響？咬肌是公認的主要來源，因為對於有些患有咬肌肥大的人同時患有顳顎關節障礙症疼痛，這與磨牙、咬牙有關，通常這些患者的牙齒排列是正常的ClassⅠ。另外一種容易有顳顎關節障礙症疼痛的人是，像是深咬ClassⅡ的患者，這一類的人並沒有很強的咬肌，至於咬肌更弱的ClassⅢ的患者也可能會患有顳顎關節障礙症疼痛的問題。

ClassⅠ的施力點在後牙，支點在前牙抗力點在顳顎關節像是施力臂長於抗力臂的槓桿開瓶器的「省力槓桿」，所以是很有效率的咀嚼方式，而深咬ClassⅡ的患者的支點往小臼齒方向移動，力臂減少咬合效率降低顳顎關節承受壓力增加更容易造成關節疼痛，引起支點往後移動的力量則與太強的下頦肌內縮短後推擠有關。

一個缺乏應有的垂直咬合高度深咬患者，舌頭在不足量的口腔內空間內活動，一個異常的舌頭吞嚥模式，什麼病人可能要保持牙齒分開是為了使咀嚼肌肉感到舒適也因此使得curve of spee變得更明顯。從本質上講，舌頭為什麼要放在牙齒之間，是用來彌補垂直高度的不足。

這個時候需要將C.R.要再往前移（forward ）一些，才能得到肌肉協調運作的位置。下顎骨前移後也將正中關係跟著向前移動，這個結果導致正中咬合成為習慣性的往前移。最後下顎關節在止息狀態時往下往前移使咬肌和下頦肌同時放鬆減輕關節的負擔。

造成咬肌肥大的原因

1. 咬合過度使用：這包含磨牙、咬牙、長時間咀嚼口香糖與喜歡堅硬的食物有關。

2. 吞嚥異常：一種每次吞嚥口水時都需要咬緊後牙及下唇內縮的吸式吞嚥動作，或被稱為逆吞嚥（reverse swallowing）。

3. 鑑別診斷:強大的咬肌是造成，顳顎關節障礙症的原因之一。

吞嚥異常

一天吞嚥的次數小孩子約1500次，而成人約590次左右，每咬一次約5到44 lb之間等於2.5公斤到20公斤之間，所以吞嚥異常對咬肌有很大的影響。外觀有別於咬合過度的特徵是除了咬肌肥大外，吞嚥時伴隨著颏肌緊縮造成異常發育。

肌肉疼痛以及顱顎障礙症

有下顎肌肉疼痛的受測者，在跟正常受測者較對稱的肌肉收縮比較之下，通常這些肌肉都有嚴重的不對稱肌肉收縮。慢性下顎肌肉疼痛是常見的顳顎關節障礙症的症狀。顳顎關節障礙症的肌原受測者顯示出的EMG變化，與經由實驗所引導的肌肉疼痛是類似的（Buchner et al.，1992）。一般而言，顳顎關節障礙症的肌原的受測者都會藉最小化自主性下顎肌肉的活動的頻率和強度來避免疼痛。

就整體醫學而言，可歸類為骨骼肌肉系統疾病：就關節疾病而言應屬傷害性關節炎（Traumatic arthritis）。其中又以關節結構內部紊亂internal derangement）為主要問題；就肌肉問題而言多屬於肌筋膜疼痛症（Myofascial pain）。因此在治療上除手術外比較像復健醫學（physical therapy）。

口腔的運動行為除自主性的咀嚼吞嚥、說話唱歌外另有非自主性的咬牙磨牙，這些行為又受到情緒壓力的調控，因此在治療上也必須同時處理口腔習慣及情緒壓力問題，也就是所謂的行為治療（behavior therapy）與肌肉功能重建也成為必要的治療。