婦科疾病

子宮肌瘤恐導致不孕? 一定要開刀嗎?

子宮肌瘤恐導致不孕? 一定要開刀嗎?
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子宮肌瘤是女性最常見的良性骨盆腔腫瘤;其正確的發生率很難估計,因為有些肌瘤並不一定會造成症狀,大部分統計資料來源是有症狀就診的患者,或是接受子宮切除後的病理檢體統計,現在也越來越多人是在健檢的時候無意發現有子宮肌瘤。根據不同統計,高達70%的女性有子宮肌瘤,其中生育年齡女性更是好發族群。
 

子宮肌瘤發生原因目前尚不明確,研究推測與基因遺傳,過早荷爾蒙暴露,飲食等等有一定程度的相關性。

 

子宮肌瘤,腺瘤傻傻分不清?

同樣是長在子宮,肌瘤跟腺瘤常常很容易混淆或甚至同時並存。

子宮肌瘤是指子宮平滑肌和週邊結締組織纖維異常增生所長出來的良性腫瘤,它外面有一層層莢膜,因此跟周邊子宮肌肉層有明顯的界線可以分開,因此手術時可以根據此界線做完整的剝除。

子宮肌腺症或是腺瘤其實是子宮內膜異位症的一種,因內膜組織跑到子宮肌肉層導致子宮會變大呈現一圓球狀,另外異位的內膜可能會集中生長在子宮的某處增生而導致在局部看起來會類似一個腫瘤,跟肌瘤有點像,但是它沒有跟週邊肌肉層有清楚的界線,也沒有辦法完全手術處理乾淨。

 

子宮肌瘤的型態分類有哪些?

子宮肌瘤早期根據解剖位置可籠統的分為三類:

子宮漿膜下肌瘤 (subserosal myoma):從子宮外側漿膜層往外的骨盆腔或腹腔突出生長,有時候可以長得很大,造成壓迫症狀。

子宮肌壁間肌瘤 (intramural myoma):在子宮肌肉層中,是最常見的一種型態。

子宮黏膜下肌瘤 (submucosal myoma):由子宮內膜下往子宮腔內生長,是最容易造成經血過多,貧血等症狀的肌瘤型態;另外此種肌瘤也最容易造成不孕,難孕的狀況,因此需要手術處理。 

國際婦產科組織 (International Federation of Gynecology and Obstetrics ,FIGO) 根據肌瘤的詳細解剖位置訂定了一個分類系統 (如下圖所示),將子宮肌瘤分成10類;如此對於月經異常出血,或是不孕甚至反覆流產的臨床處理會更有幫助。

 

子宮肌瘤會造成那些症狀?

大多數的子宮肌瘤並不會造成任何症狀,或是症狀並不明顯,是在做健康檢查或是不孕症相關檢查才會發現。臨床上常見子宮肌瘤造成症狀如下:

・長期經痛

・慢性骨盆腔疼痛或性交疼痛

・若是有蒂的肌瘤 (pedunculated)發生扭轉,也可能造成急性疼痛。

・月經量過多,經期過長,甚至造成嚴重貧血 (較常見於黏膜下肌瘤)

・壓迫症狀:如壓迫膀胱會造成頻尿或解尿困難;壓迫輸尿管則可能造成輸尿管或腎臟積水;壓迫腸子則會造成便秘等等 (較常見於很大的漿膜下肌瘤)。

・肌瘤過大有時候大到如懷孕5-6個月形成腹部腫瘤 ,病人自己也可以摸到。

・懷孕時肌瘤往往因荷爾蒙刺激會快速長大 ,造成腹痛或是早產 ,難產 (特別是子宮頸肌瘤),或是胎位不正,產後子宮收縮不良造成產後大出血。

 

子宮肌瘤的治療方式

治療的部份,會依據肌瘤的位置,症狀,大小,另外還有年齡以及是否有生育需求等等而有不同的治療選項。大部分較小的子宮漿膜下肌瘤或子宮肌壁間肌瘤幾乎不會造成症狀,通常定期追蹤超音波就可以。若是有症狀的子宮肌瘤需要處理,通常還是以手術為主,口服藥通常效果不佳。

 

藥物治療

・口服避孕藥、止血藥、止痛藥:可以減少經血量及緩解經痛情況,但是無法使肌瘤體積縮小。

・子宮內投藥系統:即常見的蜜蕊娜 (Mirena@),其含有長效緩釋型黃體素,使子宮內膜逐漸萎縮,達到減少經血量及經痛的作用;另外也可以避孕;但同樣的無法使肌瘤體積縮小;而且有時候若經血突然大量湧出可能會隨著經血一起排出來。

・柳普林(Leuplin):即俗稱的停經針,其作用為促性腺激素釋放素類似物(GnRH analogue),抑制荷爾蒙造成假性停經,肌瘤沒有荷爾蒙的刺激就不會長大甚至縮小。然而,由於造成假性停經可能會有熱潮紅與骨質疏鬆等副作用,對身體影響較大,因此此類治療一般不會使用超過六個月。

以上三種藥物一般對於子宮肌腺症的治療效果比較好,針對子宮肌瘤則大多是治標不治本,又或是副作用太大超過其治療價值。

選擇性黃體素受體調節劑 :亦即「恩惜膜Esmya,Ulipristal acetate」,可以 穩定內膜、減少出血量,長期服藥下,可以縮小子宮肌瘤的體積。然而,此藥物經由肝臟代謝,不建議肝功能異常的患者使用。另外,歐盟從2018年陸續發現患者使用恩惜膜後有肝損傷情況,在2019年底更有一位病人使用恩惜膜後引發嚴重肝損傷而需要接受肝臟移植案例;因此目前恩惜膜已全面回收暫停使用,需重新執行藥物安全性評估。

 

手術治療

肌瘤切除手術:當值生育年齡且想保留生育能力的女性,或是因不孕難孕問題者一般建議肌瘤切除手術。術式的選擇會根據肌瘤大小,位置,醫師習慣技巧等等做選擇;術後也需規則追蹤是否有復發狀況。

1.傳統開腹手術:通常適用於巨大的子宮漿膜下肌瘤或子宮肌壁間肌瘤。

2.微創開腹手術:類似於傳統開腹手術但傷口較小,較需要手術技巧。

3.腹腔鏡肌瘤切除手術:有傷口小,恢復快,縮短住院天數等優點。

4.子宮鏡肌瘤切除手術:適用於黏膜下肌瘤 (FIGO type 0,1),因肌瘤主要位於子宮腔,因此使用子宮鏡從陰道,子宮頸進入子宮腔做肌瘤切除,沒有表面腹部的傷口,術後恢復也很快。

 

 一般而言,接受肌瘤切除手術之後建議讓子宮恢復休息,至少3~6個月再開始準備懷孕,如此傷口恢復較好,減少懷孕時子宮破裂風險。肌瘤切除術之後懷孕也建議接受剖腹產,同樣是為了降低子宮破裂風險。但若是完全性黏膜下肌瘤 (FIGO type 0)則術後一般一個月即可開始備孕,至於是否需要剖腹產可以與產科醫師討論。

子宮全切除手術:若是肌瘤太多太大,造成嚴重貧血,經痛等症狀,且已經沒有生育需求的女性,或是懷疑有惡性變化的可能狀況下,可以接受子宮全切除手術,如此可避免復發。同樣的子宮全切除手術也可分傳統開腹手術,腹腔鏡手術,及經陰道手術等不同術式,可根據不同患者狀況選擇最適合的方式。

非侵入性的“無創手術”---海扶刀:又稱為超音波聚焦刀,其全名為“高強度聚焦超音波腫瘤治療系統(High-intensity focused ultrasound)”,英文縮寫為「HIFU」;原理是從體外將高能量超音波聚焦在體內子宮肌瘤處,使焦點區域產生高溫,讓病灶組織壞死,之後可以被正常組織逐漸吸收,達到無創消融子宮肌瘤的目的。對於不願意接受侵入性開刀或是麻醉風險較高的患者,海扶刀是另一項選擇。

 

子宮肌瘤會導致不孕嗎?

約七成女性有子宮肌瘤,然而女性不孕大約 只有1~2% 是單獨因肌瘤造成;其中子宮肌瘤發生的位置是影響生育力的關鍵原因 。特別是黏膜下肌瘤或是很大的肌壁間肌瘤對生育及懷孕過程會有不良影響。其可能機轉列舉如下:

・影響子宮腔及干擾胚胎著床

・影響子宮內膜容受性 (endometrial receptivity)

・在懷孕時肌瘤容易快速長大,造成腹痛,早產徵兆,胎位不正,難產等等

・影響子宮收縮而造成產後大出血

臨床上有很多研究顯示,針對於黏膜下肌瘤接受子宮鏡肌瘤切除手術後,懷孕率增加,且流產率下降;而其他種類的肌瘤手術相對來說對於懷孕和流產率的影響則沒有統計學上的差異。 

 

總而言之,子宮肌瘤是女性最常見的骨盆腔腫瘤,若是沒有症狀的患者其實不需要太過於擔心,規則追蹤就好;而有症狀的患者則建議就診和醫師討論最適合的治療方式,不要自己亂吃中藥補藥反而有可能讓肌瘤越補越大!而黏膜下肌瘤最容易造成經血過多症狀,或是不孕,反覆流產等等,建議儘早接受手術處理。

 

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