婦科疾病

難纏的婦科疾病—子宮內膜異位症

8098

子宮內膜異位症 (Endometriosis)是女性常見的一種慢性婦科疾病;顧名思義,子宮內膜異位症是指子宮內膜組織出現在“非”正常內膜所在的位置,而後造成的疾病。在一般生育年齡女性,子宮內膜異位症的發生率約佔6-10%左右。

根據子宮內膜異位的位置,會造成不同的病症;當子宮內膜異位在卵巢,則造成卵巢子宮內膜異位瘤(俗稱巧克力囊腫);當子宮內膜異位在子宮肌肉層,則造成子宮肌腺症;若是子宮內膜異位於骨盆腔內,會造成骨盆腔沾黏; 更嚴重的會影響到直腸,膀胱,輸尿管,及深部骨盆腔器官等造成深部浸潤性子宮內膜異位症。另外也有極少數案例子宮內膜異位組織出現在手術 (特別是剖腹產)後疤痕,肺部,鼻黏膜,或眼結膜等等。
 

子宮內膜異位症的症狀

子宮內膜異位症典型的症狀為3D:經痛(dysmenorrhea)、性交疼痛(dyspareunia)、排便困難(dyschezia);同時也經常伴隨不同程度的慢性骨盆腔疼痛 (包括下腹痛及腰背疼痛),以及不孕

若是子宮肌腺症則經常伴隨嚴重經痛,以及長期經血過多而造成嚴重貧血;其他可能的症狀則和子宮內膜異位的病灶部位有關,例如病灶在深部直腸則容易經期便血伴隨裡急後重感;病灶在膀胱則可能造成經期血尿;若在骨盆腔沾黏可能導致輸卵管沾黏阻塞或水腫;若影響到輸尿管造成沾黏甚至可能引起腎水腫...等等。因此,患有子宮內膜異位症的女姓往往承受著長期低下的生活品質。然而,也有部分情況為輕微的子宮內膜異位症,臨床上並沒有明顯症狀,而是在做不孕檢查的時候才發現。

子宮內膜異位症的診斷方式
1. 臨床病史及症狀: 包括上述提到的典型症狀,家族病史(母親,姐妹等),以及不孕或難孕情況。
2. 內診觸診: 可能會有子宮薦骨韌帶結節、子宮直腸凹陷窩壓痛之情形。
3. 血液檢查: 檢驗血中Ca-125的數值。Ca-125是一種卵巢上皮細胞腫瘤抗原,其正常值定在35u/ml以下,若指數超過正常值則要考慮各種卵巢子宮及腹膜相關的疾病,包括子宮內膜異位症、骨盆腔發炎沾黏、子宮肌腺瘤、卵巢癌等等。雖然臨床上經常使用,但其實Ca-125是特異性不高的一項腫瘤指數,因此不能拿來作為診斷,而比較適合做篩檢或是治療之後的追蹤。另外在正常月經時Ca-125就會上升,因此檢查時要避開月經期才能得到正確的數據。
4. 超音波檢查:檢查是否有卵巢囊腫或是子宮肌腺症。
5. 診斷性腹腔鏡 :唯一能確定診斷的方式,直接目視並取下檢體做病理化驗。
 
子宮內膜異位症的治療
子宮內膜異位症有某些特點和惡性疾病相似,包括復發率高,容易轉移跟沾黏等;另外也有少部分卵巢癌是由子宮內膜異位組織發展而來;根據統計,停經前女性子宮內膜異位症發展成惡性卵巢癌的風險估計約為1%;但即使如此,子宮內膜異位症仍然是屬於良性疾病而非惡性或癌前病變。
 
子宮內膜在人體內是一個非常特別的組織,它隨著每個月的荷爾蒙調控,週期性的剝落造成出血,從子宮腔經由子宮頸流出來,也就是所謂月經。然而,異位的子宮內膜同樣會接受荷爾蒙調控而有週期性的剝落,但卻無法向正常月經那樣排出,日復一日的累積而產生像卵巢巧克力囊腫(因內含濃稠的舊經血像融化的巧克力漿)或是在子宮肌肉層內不斷刺激產生肌腺瘤。
 
因此,子宮內膜異位症的治療思路就是讓月經不要來,異位的子宮內膜萎縮而達到減緩症狀的目的。最自然的讓月經不要來的方式就是懷孕了;在懷孕期間的這10個月,卵巢暫時停止排卵,異位的內膜組織不會隨著每個月的荷爾蒙影響而不斷增長而逐漸萎縮。但若是暫時沒有懷孕的打算或是本身就是不孕的患者,則需要使用荷爾蒙藥物來抑制排卵,造成一個假性停經的狀態。常用藥物如下:
 

非類固醇類抗發炎止痛藥 (NSAIDs): 子宮內膜異位症本身是屬於一種發炎 (inflammation)的疾病;NSAIDs 可以抑制內膜異位的前列腺素生成,進而改善疼痛情形,為症狀輕微、較便宜且安全的第一線用藥。

口服避孕藥(OCPs): 黃體素及動情素的複方,可抑制排卵,減緩經痛,控制病情不再擴展。

黃體素製劑 : 抑制子宮內膜及異位的子宮內膜組織生長,導致子宮內膜異位病灶的萎縮。另外可以抑制腦下垂體分泌「促性腺激素」,因此可以抑制排卵,並減少雌激素的製造,繼而降低對子宮內膜的刺激,達到抑制子宮內膜增生的效果。目前臨床常用的有口服異位寧®Dienogest(Visanne®, Dienogest)或是子宮內投藥系統蜜蕊娜®(Mirena®,Levonorgestrel 20μg/24h) 等。副作用較少,但有時候會有較長期微量出血。

男性荷爾蒙衍生物:主要的作用機制是抑制腦下垂體分泌促性腺激素的功能,進而減少卵巢雌激素的製造與分泌,降低異位子宮內膜組織的增生,並透過黃體素受體直接抑制異位子宮內膜組織的生長。目前臨床上常用的有Danazol (Ladogal®療得高®),Gestrinone (Dimetriose®黛美痊®,Gestrin® 佑汝®)等。副作用為長青春痘、體重增加、水腫、毛髮油膩等雄性素過高表現。

性腺荷爾蒙刺激素類似劑 (GnRH anolog):阻斷腦下垂體分泌促性腺激素,以降低血中的動情素濃度,造成暫時性的停經現象,使子宮內膜異位病灶因受到抑制無法生長而萎縮。臨床常用長效型的針劑,如Leuplin-depot®(柳菩林®)3.75毫克(mg)。由於效果較強,容易出現假性更年期狀態,如熱潮紅、發汗、陰道乾澀、情緒低落、失眠等。另外使用GnRHa超過3個月,可能引起骨質疏鬆症。

當然,荷爾蒙藥物對於緩解症狀目前效果都不錯,但是個別藥物有不同的副作用,另外,藥物無法治療子宮內膜異位症造成的沾黏或是不孕,仍須配合手術或是人工生殖技術才能達到懷孕的目的。

子宮內膜異位症什麼時候需要開刀?
一般而言,若是藥物治療無效的嚴重經痛,超過4公分以上的卵巢巧克力囊腫,或是中重度內膜異位造成骨盆腔沾黏而導致嚴重骨盆腔疼痛,輸尿管水腫等患者者,可以考慮手術治療。常見術式如下:

1.腹腔鏡子宮內膜異位病症電燒或切除

2.腹腔鏡卵巢囊腫切除+/-沾黏分離

3.肌腺瘤減積手術

4.卵巢囊腫抽吸術 (特別針對復發的巧克力囊腫)
 

子宮內膜異位症,特別是卵巢巧克力囊腫到底要不要開刀,一直是學術會議上討論的熱門話題;目前此類手術絕大多數都是使用腹腔鏡手術進行,除了傷口小,恢復快之外,腹腔鏡手術視野因影像的放大功能更加清晰,對於處理精細的卵巢囊腫分層及沾黏分離等非常有利,可以幫助進行更精確的手術,避免不必要的破壞。當然手術本身還是有可能破壞卵巢功能,因此在手術時必須非常注意保護正常卵巢組織,這也取決於醫師的手術技巧及設備。
 
除了手術之外,針對子宮肌腺症目前也有非侵入性的“無創手術”---海扶刀。又稱為超音波聚焦刀,其全名為高強度聚焦超音波腫瘤治療系統 (High-intensity focused ultrasound)”,英文縮寫為「HIFU」;原理是從體外將高能量超音波聚焦在體內子宮肌瘤或肌腺症處,使焦點區域產生高溫,讓病灶組織壞死,之後可以被正常組織逐漸吸收,達到無創消融子宮肌瘤或肌腺症的目的;此方式為嚴重肌腺症但是又希望可以保留子宮的另一項選擇。
 
子宮內膜異位症雖屬於良性疾病,但由於影響的範圍廣泛,且復發率高,在確定治療方針之前需有完整的個人化評估;尤其是考慮是否進行手術,是否需要術前或術後的人工生殖技術輔助,藥物的使用等等,才能兼顧治療疾病成功生育或保存生育力,及預防再復發這三大目標。
 
 

分享此文:

我要發問

  • 稱呼:

  • Email:

  • 連絡電話:

  • 發問內容: