生殖專欄

三代試管普拉斯過後(1)

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「專家」或網友常討論「PGS對懷孕率有幫助嗎?」,更常激辯「ERA能否提升懷孕率?」,這些都是典型的「假議題」,真正「動機」不明,但可以確定的是大家都犯了「邏輯上的錯誤」

 

「死而復生」是天方夜譚,但「瀕死復活」有可能嗎?一個人病危被送急診,經急救成功轉入加護病房(ICU)續療,待生命跡象回穩到普通病房,這是救命的完美路徑,試管做人四十幾年,辛苦培養的好胚胎被送進子宮後就「置之不理」,微弱的胚胎在「陌生環境」面對母體「免疫攻擊」,關鍵「14天」如何得知「她」過得好不好?若被攻擊如何「伸出援手」陪伴?

全球首例試管寶寶1978年誕生後,「排卵針」從1960年代尿製品進化到基因工程的「三代排卵針」,2010年初期長效排卵針(Elonva)問世,打一針可有6~7天效果,造福了怕打針的客戶。「促排方案」更從長療程、短療程、四少療程、進步到「無超療程」,也就是全程不看超音波就可預測取卵日,極其方便!「實驗室」也從1990年代培養2~3天演進到囊胚培養(養5~7天),從新鮮植入到凍胚植入,「選胚植入」更從膚淺的表觀進化到切片做染色體篩檢(PGT-A)與基因診斷(PGD)的「精準選胚」與「精準植入」,唯獨「放榜日」始終停格在「14天」

坦白說!「14天」很漫長,既期待又怕落榜的煎熬,最後一刻卻是「一翻兩瞪眼」的殘忍,結果是「專家們」常說的:「不是0分,就是100分」。這過程超像賭博,毫無翻轉的機會,因為無法透過努力讓結果不一樣,縱使是最精準的「三代試管普拉斯(IVF 3.0 Plus)」,每100位客戶還是有20位莫名其妙「被落榜」或「淺著床」。

「淺著床」就是驗孕試紙顯示「若有似無」的二條線,血清懷孕指標略高於0.1,或稱為「生化懷孕」。

怪!在「對的時間」植入「好胚胎」理應要成為何落榜?對的時間就是透過基因檢測(ERA)找出最適合的「著床窗口(WOI)」,好胚胎就是先切片送檢,確定「染色體無異常」(例如唐氏症),這兩項檢測都是值得信賴的「精準醫學」,不成顯然另有兇手。

想尋兇!要先設計「遇害座標」,清楚定位遇害時間軸?

植入後第一週、第二週與胎心跳出現前後最常遇害,前兩者稱為淺著床,最後一種是萎縮性囊胚,超音波可見胚囊卻不見胎心跳,因此這三處險境要安插「特殊檢測」又稱「高階免疫指標」蒐證,我們稱它為「動態三採」,隨機偵測兇手是否出沒?

有了這兩項偵測工具,縱使結果不如預期也可收集到「有價值」的參數,並於下次植入前「預作保護」避免重蹈覆轍,然而下次真的就萬里無雲一帆風順嗎?萬一再次遇到亂流怎麼辦?

重新定義「放榜日」,將時間提早一週,利用加護病房概念,設計「生殖ICU」,同時利用「大數據」找出不同時期出沒的兇手,常見五大兇手為「白血球、腫瘤壞死因子、血栓、自然殺手細胞、B細胞」,不同的壞蛋用不同的方式介入保護胚胎免受攻擊,這就是「著床期急救學」(IBR:Implanted-Blastocyst Rescue)的精隨。

為方便了解,試舉一例說明,35歲不到的她(822X2)這次是第三次「精準植入」(ERA108),假如第7天未提早驗孕,第14天放榜應該是「生化懷孕」而且原因不明,目前全球各生殖中心作法如下。

假設1:傳統做法

有別於前兩次落榜原因不明,這次特別「提早一週」放榜,第7天懷孕指標值得高興,並請她一週後正式放榜,結果是「很難過」,因為等待期「什麼都沒做」,盲目的以為第二週會「一如預期」。

假設2:創新1

「更創新」的作法如下,不只提早一週放榜,而且用「生殖ICU」概念,每隔2天追蹤懷孕指標,第九天發現爬升無力,第11天再驗一次,赫然發現數值已降,來得及救嗎?


實境 1創新2

客戶第11天因故無法回診,隔天一早欲急救前再驗孕,「數值更低」似乎即將流產「救不救?」

實境 2:著床期急救

有過兩次落榜經驗的她決定拚了,於是立刻打了一劑「生物製劑」(單株抗體)與「抗凝血劑」,隔天起持續追蹤懷孕指標,從「止穩」開始緩慢「回升」,這代表「胚胎沒死」,而且逐漸恢復生命跡象,然而真正的挑戰是再過三週能否出現胎心跳?有胎心跳才算「急救成功」。

實境 3:生殖ICU

直到第20天,每週用超音波觀察,囊胚如期於「正式放榜」後第一週出現,第二週出現卵黃囊與胚芽,第三週出現胎心跳,可惜速度稍慢,通常這時期是每分鐘160~180次,低於135可能快掛了,關鍵時刻該如何陪伴?

實境 4:再急救

再拉他一把!「即刻救援」以免疫球蛋白(IVIG)最佳,以她體重估算要打15瓶才有效,第22天早上先打八瓶,另7瓶隔天欲打前胎心跳已回升至每分鐘159次,總算急救成功。

實境 5:瀕死復活

學到什麼?

1. 在對的時間植入染色體正常的好胚胎沒成,通常是「免疫攻擊或血栓」。

2. 植入前給予「生物製劑」與「抗凝血劑」,可創造「友善著床環境」,對懷孕是加分的。

3. 植入前未給藥,第7天提早驗孕且每隔1~2天監控懷孕指標,若上升速度變慢,「24~48小時」內急救有機會「瀕死復活」,此時期的兇手以血栓或腫瘤壞死因子居多。

4. 「正式放榜」後三週胎心跳過慢,打免疫球蛋白急救最有效,但須留意「雌激素與黃體素」是否「驟降」,最好持續補充「大量雌激素與黃體素」1~2週。
 

結論

數十年來,生殖「專家們」常說:「做人不是0分,就是100分」,「著床期急救」誕生後,「三代試管普拉斯」可逆轉「被0分」的宿命,當我們重新定義放榜日,「0分與100分的距離」縮短到難以想像! 

「救」與「不救」無關專業,而是面對「生命」的態度,團隊靈魂是否真心要「創造感動」,讓珍貴囊胚在子宮內平安孕育成健康寶貝,來與媽咪相見!

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*醫療行為需與醫師討論進行,本篇文章僅反映當時治療狀況與建議

1. 三代試管普拉斯,哪些情況適合「著床期急救」(IBR:Implanted-Blastocyst Rescue)?

1.1 植入前未打任何生物製劑,植入後第7~11天懷孕指標(β-HCG)上升速度不如預期,可即刻給予「生物製劑」與「抗凝血劑」。

1.2 植入前打「生物製劑A」,植入後第7~11天懷孕指標(β-HCG)上升速度不符預期,第二劑可改打「生物製劑B」,理由是不同藥廠製造之生物製劑會有20~30%客戶療效不佳。

1.3 植入當天開始打「抗凝血劑」,第7~11天β-HCG爬升速度不符預期,可改打「高劑量肝素」並設法將血栓指標控制在「極低」數值。

1.4 植入後14天正式放榜,再過21天胎心跳微弱,每分鐘僅135次左右甚或更低,且「自然殺手細胞」大於20者,緊急打「高劑量免疫球蛋白」,陷阱是「雌激素與黃體素」有可能驟降而流產,故需同步補充大量雌激素與施打黃體油針。

1.5 植入後B細胞飆升,尚無法積極救治,調升口服類固醇劑量並持續至懷孕12週為可行方式。

2. 植入前白血球通常6,000~9,000,一般孕媽咪為11,000~13,000,若異常飆升如何急救?

3. 醫學研討會中「專家們」或網友常討論「切片做PGS懷孕率是否會提升?」,更常激辯「內膜窗口檢測ERA能否提升懷孕率?」,這些都是典型的「假議題」,真正「動機」不明,但可以確定的是「有知識無常識」,理由很簡單這兩項技術都是「基因檢測」,也就是「精準醫學」的一環,抗拒者犯了「邏輯上的錯誤」。

4. 特別聲明:「生殖ICU」與「著床期急救」需先組建以下「專業團隊」

4.1 經驗豐富的「生殖免疫醫師」與「免疫生殖醫師」

4.2 經驗豐富的「三代試管普拉斯」實驗室團隊

4.3 精準「高階免疫檢測」的外部團隊

4.4 「即時出報告」的生化實驗室

4.5 本文為送子鳥2008至2022年從事「生殖免疫」之臨床實證分享,截至2022.11.27全球尚無「著床期急救(Implanted-Blastocyst Rescue)」相關論述被發表,歡迎引用但請「註明出處」。

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