免疫不孕一直是不孕媽媽們心頭痛，因為這群媽媽植入未成，總是「無法找出原因」，不知道發生了什麼事情。免疫不孕在試管嬰兒學界，也是有很多的討論，但是都未能有明確的定案與治療的方向。
【作者 李日升醫師】
免疫不孕一直是不孕媽媽們心頭痛，因為這群媽媽植入未成，總是「無法找出原因」，不知道發生了什麼事情。
▌“免疫不孕在試管嬰兒學界，也是有很多的討論，但是都未能有明確的定案與治療的方向。”
今天就來跟大家分享一位案例，這位辛苦的免疫媽媽，歷經兩次試管植入未成，確認是免疫媽媽之後，歷經了初階免疫治療還是未成，進行二階免疫治療才順利植入成功。
中間，我們如何診斷？如何選擇初階、二階療程？以及我們可能學到了什麼？未來可以如何做的更好？今天就來跟大家分享。
-懷孕史
試管女性的懷孕史、求子史非常重要。
這位年輕（31 歲女性）求子史沒有特別。因為特殊原因，需要接受試管嬰兒療程。
經過一系列的完整檢查之後，沒有任何特別的異常，就開始我們的取卵養胚療程。
-取卵養胚階段
取卵階段，因為媽媽的 AMH 是 3.8 （正常範圍），所以我們替媽媽安排了長效排卵針強刺激療程。第一週長效針、第二針短效排卵針、配合短效破卵針，最後取到總共21顆卵子，其中14顆是成熟卵子（Ｍ2 oocyte），沒有早期卵巢過度刺激的症狀。
受精方式選擇 ICSI。總共14顆卵子進行 ICSI，有12顆卵子成功受精（86%，符合國際高標），最後養到9顆好囊胚（養囊率 75 %）。
因為，年輕，所以這對夫妻沒有選擇 PGS。我們取卵週期，冷凍胚胎，避免晚期卵巢過度刺激。
後續就準備胚胎植入。
-植入第一次
囊胚等級4AB，傳統黃體素 120 小時，懷孕指數 b-hCG 1.06
第一次試管植入，我們植入一顆好囊胚 4AB，在使用黃體素滿 120 小時後植入（未作 ERA），合併使用低劑量的阿斯匹靈。
植入後第16天驗孕，懷孕指數 b-hCG 只有1.06，明顯偏低。胚胎好像有著床，但是後來就沒有發育、流掉了。
此次著床結果不佳，原因可能很多。為了提高機會，了解更多細節，經過討論，媽媽決定要做ERA來確認著床窗期是否偏移。
-ERA 120 小時
ERA 檢查發現，著床窗期是多數的120小時，沒有偏移。
這樣我們就反過來思考跟討論，第一次植入的時間應該就是對的。年輕女性，第一次試管，囊胚品質很好，植入時間對，那應該就要生了。怎麼會懷孕指數 bHCG 1.06，若有似無的感覺？會不會是有免疫異常？
於是我們就安排「免疫媽媽抗磷脂症侯群」的檢查，結果全部正常（包含Anti-cardiolipin IgG/IgM，Anti-glycoprotein IgG/IgM, Lupus anticoagulant、Protein C/Protein S）；其他賀爾蒙，包含 TSH、泌乳激素，也都是正常。
所以，第一次植入異常，後續安排的檢查都正常。
（事實上，在第一次試管植入前，我們就已經開始用奎寧治療 ATA 抗體陽性。）
-植入第二次
兩顆好囊胚 4BB/4BC，ERA 120小時，免疫正常，b-HCG 0.68
植入第二次，鑑於第一次的經驗，免疫正常，ERA 時間也對，但是胚胎有著床還是流產，應該是胚胎本身問題。所以，這次我們多植入一顆，總共兩顆囊胚（因為31歲，兩顆囊胚至少一顆正常），確保一定會懷孕。
植入前檢查都正常，驗孕結果b-HCG 0.68，比第一次植入結果還要低。
這就讓人更困惑了，植入更多顆，用藥沒有改變，懷孕指數更低。這樣已經是第二次著床失敗，符合重複植入失敗的標準（RIF），而且已經兩次著床都流產，也符合習慣性流產（RPL）。
這次植入後，一樣檢討有沒有免疫異常，結果還是正常。
這次植入後，我們建議休息六個月後再植入，另外會診免疫科醫師，看看是不是有我們不清楚的事情。（這個時間點2019年年中）
-免疫科建議
根據求子史、懷孕史、流產史，增加肝素治療
免疫科檢查，一樣都是正常。但是，根據「病史」，也就是「求子史」、「懷孕史」、「流產史」、「試管植入史」，免疫科建議下次植入要增加「肝素」治療。
-植入第三次
植入兩顆囊胚 4BB/4BC，ERA 120 小時，每天肝素，b-hCG 0.613
第三次胚胎植入，同樣植入兩顆胚胎，確保至少有一個正常胚胎，植入時間一樣是 120 小時，根據求子史增加了植入後每天使用肝素。但是，懷孕指數一樣不好，b-hCG 0.613。
這是，我們還是追蹤了抗體表現。結果，居然發現，曾經都正常的免疫指數，在這次居然轉陽性。Anticardiolipin IgM 前兩次植入後都陰性，這次居然轉陽性反應（13.8）。
這種「陰轉陽」的情況也讓我們非常驚訝。但是，可以理解，因為外來胚胎反覆刺激母體的免疫系統，導致最後終於異常。
這次植入放榜未成，帶給我們一些新的觀念：
1.求子史比檢驗重要。檢驗可能異常、可能正常，但是異常的求子史就是可能有潛在不明的原因。
2.ATA 免疫異常，可能代表「或許」免疫系統可能有其他異常，縱使報告正常。
3.ERA 時間沒有偏移、囊胚品質好，著床後流產，通常就是免疫異常居多。
這次植入後，Anticardiolipin IgM 陰轉陽，植入後指數不高，因此我們再次會診免疫科醫師，進行第二次討論。這次根據檢驗報告、求子史，免疫科醫師建議免疫治療要增加免疫球蛋白 IVIG療程。
-植入第四次
植入兩顆 4AB/4BC，ERA 120小時，肝素、IVIG，bHCG 5497。
第四次植入，一樣選擇兩顆好胚胎。植入時間一樣ERA 120小時，這次除了肝素之外，我們多使用免疫球蛋白IVIG療程。
因為免疫球蛋白療程費用比較高，也需要提前多天準備藥劑，所以這次我們有提前在植入後第七天先偷看一下。第四次植入後第七天的 b-HCG 是 196.6，感覺是強著床，所以我們很有信心。果然正式放榜，植入後第15天，懷孕指數是 5497，終於上榜了！
因為指數很高，我們就繼續安排「包覆式免疫球蛋白 IVIG 療程」，保持體內的免疫系統在一個平靜的狀態，避免攻擊胎兒，影響胎兒發育。期間，奎寧、阿斯匹靈、肝素，都持續使用中。目前寶寶也超過16週，大小發育都很好。
-求子史比檢驗重要
▌“求子史比檢驗重要，每一步都做好，下一次會更好”
回推求子史，第一次植入後，放榜有著床，ERA沒有偏移，懷孕指數不高，胚胎應該就是在著床後被殺死，所以懷孕指數不高。所以，如果我們著重在「求子史」而不是「檢驗數值」，第二次植入如果提早使用「肝素」或許會有更好的結果。
當然，也有可能是一樣的，因為這位媽媽最後是因為免疫球蛋白才成功讓寶寶活下來。當然，會使用免疫球蛋白的原因也是已經「植入三次未成」加上「免疫數值陰轉陽」。
免疫不孕非常困難，免疫媽媽容易受到許多打擊跟挫折。我建議一步一步來，抽絲剝繭，發掘背後原因，最後一定會像這位免疫媽媽一樣，順利懷上寶寶。
