台大洗腎接錯管 醫策會:絕非單一事件

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洗腎
據統計,全國每年醫院通報的管路事件中,與洗腎透析相關的意外事件有356件,幾乎平均每天發生1件。(圖/ingimage)
  臺大醫院於5月25日爆發洗腎機管路錯置事件,一名洗腎室護理師在加護病房協助病人洗腎時,忙中出錯,誤接洗腎機管路,將RO逆滲透水換成自來水,影響6名重症病患。其中一名在事發數日後死亡,院方針對6人血液進行細菌培養,監控1周未發現感染,研判此患者死因與此案無關,另5名患者後續病況變化,也排除與此案關聯性。

  外界批評臺大醫院球員兼裁判,發言人王亭貴指出,這次事件為院方疏失,已深自檢討、改進,也針對院內洗腎機的管線接頭,全面加裝防呆設計,避免再次出現人為錯誤,至於該名護理師的犯錯原因仍在調查中。王亭貴也申明,如果大家對病患死因存有疑慮,院方願讓第3公正單位鑑定接錯線與病患死亡是否存在因果關係。

  衛生福利部醫事司長石崇良說明,現行法規並未要求醫師或醫療機構在遇到醫療事故、疏失時,必須向所轄衛生局通報,因此,臺大並未通報此案給衛福部及衛生局。而臺北市衛生局醫護管理科長何叔安提到,關於這起重大醫安事件,已在25日行文給台大醫院,要求院方提出報告,說明事情發生經過、犯錯原因及是否已改善。衛生局在了解事件始末後,才能決定是否做出懲處。

  事實上,臺大這次管路錯置絕非單一事件,財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會網站在「2016年台灣病人安全通報係年度報告」中,顯示該年度全國醫院所通報的管路事件多達10,012件,共造成18人死亡。在單一管路事件中,以鼻胃管問題最多,達2,121件,其次為氣管內管口管1,465件,至於洗腎透析相關管路意外事件則有356件,幾乎平均每天就會發生1件。

   

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